Tjelovježbom izazvana prolazna bol u trbuhu (EITAP) česta je pojava kod sportaša. Pojavljuje se na godišnjoj bazi kod više od 40% sportaša s najvećom učestalošću tijekom trčanja i plivanja^1,2 te jahanja¹. U velikom broju slučajeva sportaš je prisiljen prekinuti tjelesnu aktivnost do prestanka boli. S obzirom da prekid tjelesne aktivnosti ponekad nije prihvatljiva opcija od značaja je utvrditi uzroke i način prevencije pojave EITAP-a.

Unatoč tome što EITAP može biti različito lokaliziran vjeruje se da je izvor problema isti³. Točna etiologija je nepoznata, ali postoji nekoliko teorija. Aktualne su: teorija dijafragmatske ishemije, mehaničkog stresa visceralnih ligamenata, gastrointestinalni problemi(crijevna hipoksija), sindrom središnjeg lučnog ligamenta(MALS), neurogena bol i iritacija parijetalnog peritoneuma³. Rjeđe se navode ozljeda intestinalne mukoze, moguće istegnuće nekog od mišića zdjelice, prevelika pokretljivost bubrega i hipertrofijom psoasa majora izazvana kompresija probavnog trakta⁶. U nastavku diskutiramo o prednostima i nedostacima glavnih teorija.

Dijafragmalna ishemija i grčenje mišića

Teorija dijafragmalne ishemije i posljedičnog dijafragmalnog grča uz teoriju mehaničkog stresa visceralnih ligamenata jedna je od najstarijih⁷. Postavljena je na temelju prvotnog uočavanja pojave boli prilikom vježbanja u podrebrenom području⁸. Noviji podaci govore da lokalizacija nije ograničena na to područje već se može nalaziti u bilo kojoj regiji trbuha te ramenu. Referentna bol u ramenu može biti etiološki povezana s freničkim živcem koji s interkostalnim živcima inervira velik dio dijafragme. Istraživanja kojima su se nastojale utvrditi kontraktilna funkcija dijafragme te očuvanost plućne funkcije utvrdila su da kod osoba s EITAP-om ne dolazi do pada plućne funkcije tijekom vježbanja⁷. Štoviše, Romer i sur. pregledom literature sugeriraju da ne dolazi do pojave umora respiratornih mišića te posljedičnog metaboličkog refleksa koji rezultira perifernom vazokonstrikcijom pri kratkotrajnim (<8 min) intenzitetima nižim od 80% VO₂max⁹. Prethodnim nalazima djelomično isključivši dijafragmu daljnja istraživanja usredotočila su se na mišiće trbuha koji uz funkciju posturalne stabilizacije sudjeluju i u disanju.

Mehanički stres visceralnih ligamenata

Teorija mehaničkog stresa visceralnih ligamenata tvrdi da je velik mehanički stres stavljen na ligamente koji hvatajući se za dijafragmu potpomažu abdominalnu visceru. Stres se primarno odnosi na ligamente jetre i želuca⁸, a zatim drugih unutarnjih organa (gastrofrenični, lienofrenični, koronarni ligamenti). Mehaničkim stresom ligamenata moguće je objasniti učestaliju pojavu EITAP-a kod povećane gastrične mase nakon neposrednog unosa hrane i pića ^11,12. Teorija također opravdava pojavu simptoma u aktivnostima naglašenog drmanja tijela poput jahanja^13,14. Unatoč tome, ova teorija ne objašnjava lokalizaciju boli koja bi u tom slučaju bila ograničena na medijalne regije rebara i tupa, a ne probadajuća.

Neurogena bol

Neurogena bol može biti posljedica različitih neuralnih poremećaja te time imitirati simptome EITAP-a. Sindrom klizajućeg rebra¹⁵, uklještenje živaca trbušnog zida¹⁶, moždinski tumori i ciste u zglobovima kralježnice¹⁷ samo su neki od njih. Štoviše, pokazalo se da je palpacijom torakalnih kralježaka moguće inducirati pojavu simptoma EITAP-a¹⁸. Trenutno je ovom teorijom teško objasniti pogoršanje simptoma u postprandijalnom stanju.

Iritacija parijetalnog peritoneuma i gastrointestinalni poremećaj

Potrbušnica (peritoneum) serozna (vezivna) je opna koja pokriva unutrašnju površinu stijenki trbušne šupljine i zdjelice, te potpuno ili nepotpuno ovija organe koji se nalaze u tim šupljinama. Potrbušnica koja ovija stijenke trbušne šupljine i male zdjelice naziva se parijetalni peritoneum, dok organe trbušne šupljine i male zdjelice prekriva visceralni peritoneum¹⁹.  Morton i Callister pretpostavljaju da bi iritacija mogla biti uzrokovana širenjem unutarnjih organa poput jetre, želuca ili debelog crijeva i pritiskanjem parijetalnog peritoneuma¹. Bol u ramenu može biti posljedica iritacije dijela parijetalnog peritoneuma koji podupire dijafragmu i freničkog živca koji ju inervira¹⁹. Parijetalni peritoneum prelazi preko cijelog abdominalnog zida na način da prianja za zid u području bijele linije dok najviše prostora za pokretanje ostaje u lateralnim dijelovima¹⁹ zbog čega lokalizacija boli varira. Razlike između djece i odraslih u peritonealnoj površini u usporedbi s vlastitom površinom tijela su minimalno veće u djece²⁰ što bi moglo objasniti učestaliju pojavu EITAP-a u toj populaciji. Pretpostavka Mole-a i suradnika bila je da pravovremenost i snaga aktivacije transversus abdominisa(TA) utječu na pojavu EITAP-a²¹. Pretpostavka za to proizlazi iz činjenice da kontrakcija abdominalnih mišića poput TA u kombinaciji s aktivacijom mišića zdjelice dovodi do povišenja intraabdominalnog tlaka²² i smanjenja opsega trbuha²³ što može utjecati na pokretljivost abdominalnog sadržaja. Utvrđeno je da asimptomatski trkači imaju veću snagu TA od trkača s EITAP-om te da je duljina njihovog TA u mirovanju veća dok u kontrahiranom stanju nema razlike između skupina²¹. Međutim, uzorak ove studije problematičan je jednako kao i Sahrmann-ov test korišten za mjerenje snage abdominalnih mišića stoga utjecaj snage pojedinih mišića trupa na EITAP tek čeka ozbiljnu istragu. Nadalje, moguće je da do iritacije dolazi i zbog promjene količine ili viskoznosti tekućine između parijetalnog i visceralnog peritoneuma¹. Pogoršanje EITAP-a unosom hipertoničnih napitaka može se objasniti promjenom u osmotskim gradijentima između peritonealne šupljine i pripadajuće krvožilne opskrbe. To bi mogao biti razlog zbog kojeg je EITAP često pogrešno svrstavan u kategoriju gastrointestinalnih poremećaja. Razlog toj pojavi mogu biti tjelovježbom izazvana crijevna ishemija²⁴ i rastezanje unutarnjih organa. Pošto se bol javlja u aktivnostima različitih intenziteta pretpostavka o crijevnoj ishemiji kao uzroku je odbačena. Istovremeno je rastezanje organa kao uzrok problema moguć i uklapa se u teoriju iritacije parijetalnog peritoneuma.

Sindrom medijalnog lučnog ligamenta i disfunkcija mišića trbuha

Središnji lučni ligament je fibrozni luk koji ujedinjuje dijafragmalne krakove obaju strana aortalnog otvora. Ligament može vršiti kompresiju cilijačne arterije iznad čijeg polazišta prolazi čime dolazi do pojave boli u trbuhu²⁵. Osjećaj želučane i trbušne difuzne boli čest je nakon jela te je moguć gubitak tjelesne mase zbog straha od jedenja²⁶. Poremećaj često zahtjeva liječenje operativnim putem^27,28. S druge strane, središnji lučni ligament tvori fascijalni luk prekrivajući psoas major m. spajajući se s njegovom fascijom. Istovremeno lateralni lučni ligament ima slično hvatište kao i quadratus lumborum m¹⁹. Stoga je moguće da disfunkcije psoas major m. ili quadratus lumborum m. mogu izazvati subdijafragmatsku bol²⁹.

PREVENCIJA I LIJEČENJE:

Dosadašnje liječenje i prevencija EITAP-a bivali su krajnje anegdotalni. Pokušaji prevencije ograničeni su na vježbe trbušnog disanja i naginjanje naprijed tijekom aktivnosti^1,13, pritiskanje bolnog područja, privremeno smanjenje dišnog volumena i nošenje kompresijskih poveza³⁰, vježbe posture i stabilizacije trupa te kralježnice^21,31. Jedina metoda koja trenutno uvijek biva uspješna je prestanak aktivnosti do nestanka boli. Pojava EITAP-a učestalija je u osoba s lošom posturom³² te vježbe posture i stabilizacije potencijalno možda mogu biti dobre za liječenje EITAP-a^32,33. Theresa i Sahrmann u liječenju dvije osobe s kroničnom pojavom boli tijekom vježbanja u dijagnostici su primijenili vlastiti skup testova za procjenu pokretljivosti kralježnice, prsnog koša, kukova i koljena te prilagodili kineziterapijski program potrebama oba trkača s ciljem poboljšanja tehnike kretanja tijekom aktivnosti (za detaljan opis vidi ref 33.). Stoga nije moguće dati niz vježbi koje će sigurno svakome biti korisne. Izbjegavanje unosa velike količine hrane i hipertoničnih napitaka barem 2 sata prije i tijekom tjelovježbe su poželjni³. Hipertonični napitci su oni koji sadrže veću koncentraciju soli i šećera od tekućina u našem tijelu. U pravilu sadržavaju više od 8g šećera na 100ml tekućine (neki sokovi, gazirana pića poput cole, fante i sl.). Zagrijavanje ne utječe na pojavu EITAP-a⁵.