Tema današnjeg bloga je m.Piriformis. Ime dolazi od latinskog piriformis, što znači ‘kruškast oblik’. Prvo ga je tako nazvao Adriaan van den Spiegel, profesor sa Sveučilišta u Padovi u 16. stoljeću.

Anatomska obilježja

Piriformis je smješten  u glutealnoj regiji. Glutealna grupa se dijeli na: –superficalis(površinsku)u koju ubrajamo Gluteus Maximus, Gluteus Medius,  Gluteus minimus i Tensor Fascia Latae

-profundus (duboku) gdje su smješteni duboki rotatori kuka. U tu grupu osim Piriformisa ubrajamo: Gemellus superior, Gemellus inferior, Obturator internus, Obturator internus i Quadratus femoris.

Polazište Piriformisa je na prednjoj (antriornoj) površini sakruma, obično na razinama kralješaka S2 – S4, prolazi kroz siatic foramen, a hvatište  mu je na samom vrhu  velikog trochantera  bedrene kosti (femur).

• stabilizator kuka

Iako se smatra vanjskim rotatorom, uloga Piriformisa kao posturalnog mišića nama je važnija. Thomas W. Myers (autor Anatomy trains) ističe važnost psoasa i Piriformisa za stabilnost zdjelice (1998). Kjetil Larsen – Injury rehabilitation specialist ističe kako se Piriformis razlikuje od ostalih 6. dubokih rotatora, jer je sacroiliačni stabilizator i pomaže sacrospinous ligamentu pri povlačenju sakruma prema dole.

Piriformis je jednozgloban mišić, smješten uz acetabulofemoralni zglob (zgloba kuka). Duboko je smješten i uz Psoas Mayor, Gluteus Medius i Adductors primarni stabilizator kuka.

Primarni stabilizatori su mišići koji su smješteni blizu zgloba, obično su manji i kraći nego mobilizatori. Aktiviraju se pri manjem opterećenju i pri proprioceptivnom izazovu i ako su funkcionalni pokazuju veliku izdržljivost. Oni su maratonci našeg tijela. Rade na 20-30% od njihove MVC – max voluntary contraction.

Zaključimo: Piriformis nam prvenstveno osigurava stabilnost kuka, (pri hodu, stajanju). Da bi ga aktivirali na pravi način kretnja treba biti laganija, s manjim otporom jer će se inače aktivirati globalni(sekundarni) stabilizatori kao npr.Gluteus maximus.

• vanjski rotator

U litetaturi se Piriformis, zajedno sa ostalim dubokim glutalnim mišićima najčešće opisuje kao vanjski rotator. Njegova funkcija ovisi o položaju femura (natkoljenične kosti). Kada su zglob kuka i femur u neutralnoj poziciji, kao kod stajanja ili je fleksija kuka manja od 60 stupnjeva, onda Piriformis djeluje kao vanjski, lateralni rotator kuka.   Vanjsku rotaciju možemo naravno izvoditi u različitim položajima. Najučinkovitije su, ako ne koristimo neko vanjsko opterećenje one  pri kojima nam gravitacija otežava kretnju (antigravitacijske). To bi za vanjsku rotaciju kuka bila bočna pozicija.

Vježbu izvodimo tako da se poravnamo  po stražnjem rubu strunjače. Savijemo koljena i polako radimo vanjsku rotaciju kuka dok stopala ostaju spojena, pazeći da položaj u zdjelici ostane isti. Kretnju izvodimo polako jer prebrza kretnja i  preveliko opterećenje aktivirati će  globalne stabilizatore.

Kjetil Larsen, ističe da je nakon mnogobrojnih pokušaja i pogrešaka došao do zaključka da Piriformis nije mišić koji prvenstveno  radi vanjsku rotaciju jer je njegovo hvatište na samom vrhu velikog trohantera. Vanjsku rotaciju vrše mišići koji se hvataju više posteriorno i inferiorno na velikom trohanteru, kao npr. obturator externus, quadratus. Smatra kako je Piriformis više abduktor  (kao npr. gluteus medius) nego rotator, stoga je vježbanje Piriformisa u položaju horizontalne abdukcije mnogo učinkovitije.

Ako se odlučite za ovu vježbu, ponovo smo bok pozicija, donju nogu savijemo u koljenu (da imate veću bazu oslonca), a gornja je savijena u kuku pod kutem od otprilike 45 stupnjeva. Gornju nogu lateralno zarotiramo i samo malo odižemo.

Obe vježbe možete pogledati u kratkom videu.

• unutarnji rotator

Kada promjenimo položaj femura, odnosno imamo fleksiju kuka veću od 60 stupnjeva, mijenja se i funkcija Piriformisa.  Piriformis  postaje unutarnji, medijalni rotator.

Postura i piriformis

Kako mi možemo znati da li imamo “problematične” vanjske rotatore? Pa krenemo od posturalne analize.

Pri analizi posture, bilo statičke, još važnije one dinamičke, težimo ravnoteži, balansu…Odstupanja od “idealne” (namjerno u navodnicima jer idealna postura zapravo ne postoji) signaliziraju da neke strukture, tkiva rade ili previše ili premalo.

U statičkoj procjeni posture gledamo da li su ASIS (anterior superior iliac spines) u istoj horizontalnoj liniji i da li je jedna strana više anteriorno u odnosu na drugu. Također pogledamo da li su  ASIS otprilike na istoj visini sa PSIS (posterior superior iliac spines).

Disbalans u zdjelici može nam ukazivati na problem sa piriformis sindromom. Naravno da razlog može biti i nešto drugo.

U supiniranom položaju  uspoređujemo lateralnu rotaciju nogu. Pretjerana vanjska rotacija (više od 45 stupnjeva) može nam također biti indikator.

U dinamičkoj procjeni posture gledamo kako osoba hoda – pretjerana vanjska rotacija pri hodu ili pretjerana pronacija i medijalna rotacija su signali da su vanjski rotatori ili preskraćeni ili preslabi.

Kroz različite pokrete pokušamo utvrditi da li se isti obrazac provlači. npr. u čučnju, iskoracima, prone poziciji kad odižemo jednu nogu…

Sve uočene nepravilnosti i pogrešne obrasce kretanja treba mijenjati.

Ako uz ove posturalne nepravilnosti vaš klijent osjeća bol, onda je vrijeme da posumljate na Piriformis sindrom.

 Piriformis sindrom

Rekli smo da je Piriformis  jedan od šest mišića iz skupine dubokih bočnih rotatora. Smješteni jedan uz drugog i funkcionalno djeluju zajedno. Zato ih u literaturi najčešće i opisuju zajedno. Zašto se onda tako često Piriformis ističe i poznatiji je od drugih. Za Piriformis su svi čuli, a za m.Obturator externus koji je zbog svog položaja možda i važniji rotator kuka nisu.

Isti vam je princip kao i u životu: ako nije po dobru, a onda je po zlu. Piriformis se često opisuje kroz Piriformis sindrom.

Termin piriformis sindrom, uveo je Robinson 1947. godine i definirao   Piriformis sindrom kao neuromuskularno stanje, karakterizirano bolovima u kukovima i stražnjici.

Statististički podatci kažu: piriformis sindrom se najčešće javlja tijekom četvrtog i petog desetljeća života i utječe na pojedince svih zanimanja i razine aktivnosti. Učestalost piriformis sindroma  među bolesnicima s lumbalnim bolnim sindromom u literaturi varira široko, od 5% do 36%.  Statistika ne ide u prilog ženama. Kod njih se sindrom  češće javlja  nego kod muškaraca.

Kakva je poveznica između Piriformisa i ž.sciatic?

Oba prolaze kroz sciatic foramen. Kod većine ljudi ž.sciatic prolazi kroz sciatic foramen ispod Piriformisa.  U  22% populacije, ž. sciatic prolazi kroz Piriformis, predispozirajući ove pojedince na Piriformis sindrom. Sciatic  može proći kroz trbuh mišića, ili  se živac može podijeliti — s jednom granom prolazi kroz mišić, a  druga grana prolazi inferiorno ili superiorno duž mišića. Samo ponekad, sciatic  prolazi kroz  sciatic foramen  superiorno uz Piriformis.

Dijagnoza sindroma piriformis se najčešće postavlja isključivanjem drugih stanja koji mogu uzrokovati slične simptome, kao što su hernijacija diska u lumbosakralnoj kralježnici i disfunkcija sakroilijakalnog zgloba.  Za točnu dijagnozu potrebno nam je uz anamnezu i pregled, obaviti i dijagnostičke testove.

Postoje dvije vrste Piriformis sindroma — primarne i sekundarne.

Primarni Piriformis sindrom ima anatomski uzrok, kao što su razdvojenost mišića, odvojenost  sciatic živca ili neke druge anomalije u građi. Manje od 15% slučajeva ima primarne uzroke.

Sekundarni Piriformis sindrom javlja se najčešće kao posledica nekakvih makro ili mikrotrauma, koje mogu biti posljedica traume, krivih obrazaca kretanja.. To dovodi do upale mekog tkiva, grčeva mišića, ili oboje, s rezultirajućom kompresijom živca.

Najčešći simptom Piriformis sindromoma je bol. A evo i najčešćih mehanizama kada se ta bol javlja.

▫ Bol nakon sjedenja, stajanja ili ležanja dužeg od 15 do 20 minuta

▫ bol i/ili parestezija u području od sacruma kroz glutealno područje i dalje preko stražnje strane bedra, a obično se zaustavlja iznad koljena

▫ bol pri odizanju iz sjedećeg položaja ili iz čučnja

▫ promjena položaja ne oslobađa bol u potpunosti

▫ otežano hodanje (npr, antalgički hod, pad stopala)

▫ utrnulost  noge

Zaključak bi bio: sposobnost prepoznavanja piriformis sindroma zahtijeva razumijevanje strukture i funkcije mišića  i  primjenu dijagnostičkih testova poput rentgena, magnetske resonance i testa provodljivosti živca (EMNG). I naravno najbolje da tu dijagnozu prepustite liječnicima, terapeutima…

Nako što liječnik ili manualni terapeut potvrdi dijagnozu možemo početi sa jačanjem ili istezanjem.  Ako pretražite YouTube naći ćete veliki broj vježbi za istezanje. Po broju video materijala zaključujem da je istezanje Piriformisa vrlo popularno. U ovom blogu ih nećete naći jer držim da je Kjetil Larsen – Injury rehabilitation specialist  u pravu kad kaže da Piriformis nije mišić koji nam stvara probleme zbog svoje “zategnutosti” i stoga ga nije potrebno istezati. . Pravi uzrok zategnutosti je zapravo slabost. Kada je slab, postaje abrazivan i pritičće sciatic i njegova slabost može uzrokovati hip impingment (u kombinaciji sa m.Obturator internus).

Ako osoba ima funkcionalni raspon pokreta u unutarnjoj i vanskoj rotaciji, logičnije mi se čini taj mišić jačati, nego istezati. Ili bar više vremena potrošiti na promišljanje   što bi u konkretnom slučaju trebalo napraviti.

Ja imam “joker zovi” za takve slučajeve. Nadam se da imate i vi….

Marija Stipičić

Diplomirala na Likovnoj Akademiji, profesorski smjer. Na Kineziološkom fakultetu završila Stručni studij smjer Kineziterapija. Kao instruktor grupnih programa radila u svim većim aerobic/fitnes centrima u Splitu. Vanjski je suradnik na Kineziološkom fakultetu u Splitu, smjer Kineziterapija. Od 2016.godine predavač na Fitnes učilištu na Pilates programu.