fbpx

“Boli me slezena dok trčim“ – “Nije ti to slezena“

Tjelovježbom izazvana prolazna bol u trbuhu (EITAP) česta je pojava kod sportaša. Pojavljuje se na godišnjoj bazi kod više od 40% sportaša s najvećom učestalošću tijekom trčanja i plivanja1,2 te jahanja1. U velikom broju slučajeva sportaš je prisiljen prekinuti tjelesnu aktivnost do prestanka boli. S obzirom da prekid tjelesne aktivnosti ponekad nije prihvatljiva opcija od značaja je utvrditi uzroke i način prevencije pojave EITAP-a.

Pretpostavlja se da su ponavljajući pokreti trupa koji uključuju vertikalnu oscilaciju ili longitudinalnu rotaciju trupa dok je trup u ekstenziji provokativni faktori pojave EITAP-a3. Bol je u pravilu dobro lokalizirana, oštra i probadajuća. Pojavljuje se u svim dijelovima trbuha i ponekad ramenu. Najučestalija je u središnjem i gornjem subkostalnom području desne i rjeđe lijeve strane trbuha te u području ramena (vidi Slika 2.). Područje ramena na strani tijela na kojoj se može osjetiti bol nervira frenički živac koji prolazi između distalne trećine trapeziusa i acromiona3. Pretpostavlja se da je bol u ramenu zapravo referirana bol čiji je izvor niže u području trbuha ili ispod glavnog dišnog mišića dijafragme.

Slika 2: U studiji na 818 simptomatskih vježbača Morton i Callister zabilježili su područja pojavnosti boli tijekom vježbanja3. Sa slike je vidljivo da je bol najčešće prisutna u desnoj ili lijevoj središnjoj subkostalnoj regiji (područje malo ispod rebara i sa strane.)

Spolnih razlika u učestalosti pojavnosti EITAP-a nema te učestalost pojavnosti sa starenjem opada. Razlike u učestalosti se pripisuju većoj razini tjelesne aktivnosti u mlađoj u odnosu na stariju dob4,5.

Unatoč tome što EITAP može biti različito lokaliziran vjeruje se da je izvor problema isti3. Točna etiologija je nepoznata, ali postoji nekoliko teorija. Aktualne su: teorija dijafragmatske ishemije, mehaničkog stresa visceralnih ligamenata, gastrointestinalni problemi(crijevna hipoksija), sindrom središnjeg lučnog ligamenta(MALS), neurogena bol i iritacija parijetalnog peritoneuma3. Rjeđe se navode ozljeda intestinalne mukoze, moguće istegnuće nekog od mišića zdjelice, prevelika pokretljivost bubrega i hipertrofijom psoasa majora izazvana kompresija probavnog trakta6. U nastavku diskutiramo o prednostima i nedostacima glavnih teorija.

Dijafragmalna ishemija i grčenje mišića

Teorija dijafragmalne ishemije i posljedičnog dijafragmalnog grča uz teoriju mehaničkog stresa visceralnih ligamenata jedna je od najstarijih7. Postavljena je na temelju prvotnog uočavanja pojave boli prilikom vježbanja u podrebrenom području8. Noviji podaci govore da lokalizacija nije ograničena na to područje već se može nalaziti u bilo kojoj regiji trbuha te ramenu. Referentna bol u ramenu može biti etiološki povezana s freničkim živcem koji s interkostalnim živcima inervira velik dio dijafragme. Istraživanja kojima su se nastojale utvrditi kontraktilna funkcija dijafragme te očuvanost plućne funkcije utvrdila su da kod osoba s EITAP-om ne dolazi do pada plućne funkcije tijekom vježbanja7. Štoviše, Romer i sur. pregledom literature sugeriraju da ne dolazi do pojave umora respiratornih mišića te posljedičnog metaboličkog refleksa koji rezultira perifernom vazokonstrikcijom pri kratkotrajnim (<8 min) intenzitetima nižim od 80% VO2max9. Prethodnim nalazima djelomično isključivši dijafragmu daljnja istraživanja usredotočila su se na mišiće trbuha koji uz funkciju posturalne stabilizacije sudjeluju i u disanju.

Mehanički stres visceralnih ligamenata

Teorija mehaničkog stresa visceralnih ligamenata tvrdi da je velik mehanički stres stavljen na ligamente koji hvatajući se za dijafragmu potpomažu abdominalnu visceru. Stres se primarno odnosi na ligamente jetre i želuca8, a zatim drugih unutarnjih organa (gastrofrenični, lienofrenični, koronarni ligamenti). Mehaničkim stresom ligamenata moguće je objasniti učestaliju pojavu EITAP-a kod povećane gastrične mase nakon neposrednog unosa hrane i pića 11,12. Teorija također opravdava pojavu simptoma u aktivnostima naglašenog drmanja tijela poput jahanja13,14. Unatoč tome, ova teorija ne objašnjava lokalizaciju boli koja bi u tom slučaju bila ograničena na medijalne regije rebara i tupa, a ne probadajuća.

Neurogena bol

Neurogena bol može biti posljedica različitih neuralnih poremećaja te time imitirati simptome EITAP-a. Sindrom klizajućeg rebra15, uklještenje živaca trbušnog zida16, moždinski tumori i ciste u zglobovima kralježnice17 samo su neki od njih. Štoviše, pokazalo se da je palpacijom torakalnih kralježaka moguće inducirati pojavu simptoma EITAP-a18. Trenutno je ovom teorijom teško objasniti pogoršanje simptoma u postprandijalnom stanju.

Iritacija parijetalnog peritoneuma i gastrointestinalni poremećaj

Potrbušnica (peritoneum) serozna (vezivna) je opna koja pokriva unutrašnju površinu stijenki trbušne šupljine i zdjelice, te potpuno ili nepotpuno ovija organe koji se nalaze u tim šupljinama. Potrbušnica koja ovija stijenke trbušne šupljine i male zdjelice naziva se parijetalni peritoneum, dok organe trbušne šupljine i male zdjelice prekriva visceralni peritoneum19.  Morton i Callister pretpostavljaju da bi iritacija mogla biti uzrokovana širenjem unutarnjih organa poput jetre, želuca ili debelog crijeva i pritiskanjem parijetalnog peritoneuma1. Bol u ramenu može biti posljedica iritacije dijela parijetalnog peritoneuma koji podupire dijafragmu i freničkog živca koji ju inervira19. Parijetalni peritoneum prelazi preko cijelog abdominalnog zida na način da prianja za zid u području bijele linije dok najviše prostora za pokretanje ostaje u lateralnim dijelovima19 zbog čega lokalizacija boli varira. Razlike između djece i odraslih u peritonealnoj površini u usporedbi s vlastitom površinom tijela su minimalno veće u djece20 što bi moglo objasniti učestaliju pojavu EITAP-a u toj populaciji. Pretpostavka Mole-a i suradnika bila je da pravovremenost i snaga aktivacije transversus abdominisa(TA) utječu na pojavu EITAP-a21. Pretpostavka za to proizlazi iz činjenice da kontrakcija abdominalnih mišića poput TA u kombinaciji s aktivacijom mišića zdjelice dovodi do povišenja intraabdominalnog tlaka22 i smanjenja opsega trbuha23 što može utjecati na pokretljivost abdominalnog sadržaja. Utvrđeno je da asimptomatski trkači imaju veću snagu TA od trkača s EITAP-om te da je duljina njihovog TA u mirovanju veća dok u kontrahiranom stanju nema razlike između skupina21. Međutim, uzorak ove studije problematičan je jednako kao i Sahrmann-ov test korišten za mjerenje snage abdominalnih mišića stoga utjecaj snage pojedinih mišića trupa na EITAP tek čeka ozbiljnu istragu. Nadalje, moguće je da do iritacije dolazi i zbog promjene količine ili viskoznosti tekućine između parijetalnog i visceralnog peritoneuma1. Pogoršanje EITAP-a unosom hipertoničnih napitaka može se objasniti promjenom u osmotskim gradijentima između peritonealne šupljine i pripadajuće krvožilne opskrbe. To bi mogao biti razlog zbog kojeg je EITAP često pogrešno svrstavan u kategoriju gastrointestinalnih poremećaja. Razlog toj pojavi mogu biti tjelovježbom izazvana crijevna ishemija24 i rastezanje unutarnjih organa. Pošto se bol javlja u aktivnostima različitih intenziteta pretpostavka o crijevnoj ishemiji kao uzroku je odbačena. Istovremeno je rastezanje organa kao uzrok problema moguć i uklapa se u teoriju iritacije parijetalnog peritoneuma.

Sindrom medijalnog lučnog ligamenta i disfunkcija mišića trbuha

Središnji lučni ligament je fibrozni luk koji ujedinjuje dijafragmalne krakove obaju strana aortalnog otvora. Ligament može vršiti kompresiju cilijačne arterije iznad čijeg polazišta prolazi čime dolazi do pojave boli u trbuhu25. Osjećaj želučane i trbušne difuzne boli čest je nakon jela te je moguć gubitak tjelesne mase zbog straha od jedenja26. Poremećaj često zahtjeva liječenje operativnim putem27,28. S druge strane, središnji lučni ligament tvori fascijalni luk prekrivajući psoas major m. spajajući se s njegovom fascijom. Istovremeno lateralni lučni ligament ima slično hvatište kao i quadratus lumborum m19. Stoga je moguće da disfunkcije psoas major m. ili quadratus lumborum m. mogu izazvati subdijafragmatsku bol29.

PREVENCIJA I LIJEČENJE:

Dosadašnje liječenje i prevencija EITAP-a bivali su krajnje anegdotalni. Pokušaji prevencije ograničeni su na vježbe trbušnog disanja i naginjanje naprijed tijekom aktivnosti1,13, pritiskanje bolnog područja, privremeno smanjenje dišnog volumena i nošenje kompresijskih poveza30, vježbe posture i stabilizacije trupa te kralježnice21,31. Jedina metoda koja trenutno uvijek biva uspješna je prestanak aktivnosti do nestanka boli. Pojava EITAP-a učestalija je u osoba s lošom posturom32 te vježbe posture i stabilizacije potencijalno možda mogu biti dobre za liječenje EITAP-a32,33. Theresa i Sahrmann u liječenju dvije osobe s kroničnom pojavom boli tijekom vježbanja u dijagnostici su primijenili vlastiti skup testova za procjenu pokretljivosti kralježnice, prsnog koša, kukova i koljena te prilagodili kineziterapijski program potrebama oba trkača s ciljem poboljšanja tehnike kretanja tijekom aktivnosti (za detaljan opis vidi ref 33.). Stoga nije moguće dati niz vježbi koje će sigurno svakome biti korisne. Izbjegavanje unosa velike količine hrane i hipertoničnih napitaka barem 2 sata prije i tijekom tjelovježbe su poželjni3. Hipertonični napitci su oni koji sadrže veću koncentraciju soli i šećera od tekućina u našem tijelu. U pravilu sadržavaju više od 8g šećera na 100ml tekućine (neki sokovi, gazirana pića poput cole, fante i sl.). Zagrijavanje ne utječe na pojavu EITAP-a5.

Literatura

  1. Morton DP, Callister R. Characteristics and etiology of exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(2):432-438. doi:10.1097/00005768-200002000-00026.
  2. Sullivan SN. Exercise-Associated Symptoms in Triathletes. Phys Sportsmed. 1987;15(9):105-108. doi:10.1080/00913847.1987.11702083.
  3. Morton D, Callister R. Exercise-Related Transient Abdominal Pain (ETAP). Sport Med. 2014;45(1):23-35. doi:10.1007/s40279-014-0245-z.
  4. Morton DP, Callister R. Factors influencing exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(5):745-749. doi:10.1097/00005768-200205000-00003.
  5. Morton DP, Richards D, Callister R. Epidemiology of exercise-related transient abdominal pain at the Sydney City to Surf community run. J Sci Med Sport. 2005;8(2):152-162. doi:10.1016/S1440-2440(05)80006-4.
  6. Dimeo FC, Peters J, Guderian H. Abdominal pain in long distance runners: case report and analysis of the literature. Br J Sports Med. 2004;38(5):E24. doi:10.1136/bjsm.2003.007237.
  7. Morton DP, Callister R. Spirometry measurements during an episode of exercise-related transient abdominal pain. Int J Sports Physiol Perform. 2006;1(4):336-346.
  8. CAPPS RB, Benjamin K, Herxheimer H, et al. CAUSE OF THE SO-CALLED SIDE ACHE THAT OCCURS IN NORMAL PERSONS. Arch Intern Med. 1941;68(1):94. doi:10.1001/archinte.1941.00200070104006.
  9. Romer LM, Polkey MI. Exercise-induced respiratory muscle fatigue: implications for performance. J Appl Physiol. 2008;104(3):879-888. doi:10.1152/japplphysiol.01157.2007.
  10. McConnell A. Breathe Strong, Perform Better.; 2011. https://books.google.com/books?id=dirVWZA2RsgC&pgis=1.
  11. Plunkett BT, Hopkins WG. Investigation of the side pain “stitch” induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(8):1169-1175. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10449020. Accessed January 17, 2017.
  12. Morton DP, Aragón-Vargas LF, Callister R. Effect of Ingested Fluid Composition on Exercise-related Transient Abdominal Pain. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2004;14(2):197-208.
  13. SINCLAIR JD. Stitch: the side pain of athletes. N Z Med J. 1951;50(280):607-612. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14891018. Accessed January 17, 2017.
  14. Morton DP, Callister R. Characteristics and etiology of exercise-related transient abdominal pain. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(2):432-438. doi:10.1097/00005768-200002000-00026.
  15. Abrahams P. Interchondral subluxation or &quot;clicking rib syndrome&quot;. Practitioner. 1976;217(1298):256-257. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/967780. Accessed January 17, 2017.
  16. Gallegos NC, Hobsley M. Abdominal wall pain: an alternative diagnosis. Br J Surg. 1990;77(10):1167-1170. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2145999. Accessed January 17, 2017.
  17. Lopes NM, Aesse FF, Lopes DK. Compression of thoracic nerve root by a facet joint synovial cyst: case report. Surg Neurol. 1992;38(5):338-340. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1485209. Accessed January 17, 2017.
  18. Morton DP, Aune T. Runner’s stitch and the thoracic spine. Br J Sports Med. 2004;38(2):240. doi:10.1136/BJSM.2003.009308.
  19. Standring S. The Anatomical Basis of Clinical Practice.; 2005. doi:10.1017/CBO9781107415324.004.
  20. Krediet RT. The Physiology of Peritoneal Solute, Water, and Lymphatic Transport. In: Nolph and Gokal’s Textbook of Peritoneal Dialysis. Boston, MA: Springer US; 2009:137-172. doi:10.1007/978-0-387-78940-8_6.
  21. Mole JL, Bird ML, Fell JW. The effect of transversus abdominis activation on exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport. 2014;17(3):261-265. doi:10.1016/j.jsams.2013.05.018.
  22. Cresswell AG, Thorstensson A. Changes in intra-abdominal pressure, trunk muscle activation and force during isokinetic lifting and lowering. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1994;68(4):315-321. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8055889. Accessed January 17, 2017.
  23. Hodges P, Kaigle Holm A, Holm S, et al. Intervertebral Stiffness of the Spine Is Increased by Evoked Contraction of Transversus Abdominis and the Diaphragm: In Vivo Porcine Studies. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(23):2594-2601. doi:10.1097/01.BRS.0000096676.14323.25.
  24. Grames C, Berry-Cabán CS. Ischemic colitis in an endurance runner. Case Rep Gastrointest Med. 2012;2012:356895. doi:10.1155/2012/356895.
  25. Lindner HH, Kemprud E. A clinicoanatomical study of the arcuate ligament of the diaphragm. Arch Surg. 1971;103(5):600-605. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5117015. Accessed January 16, 2017.
  26. Desmond CP, Roberts SK. Exercise-related abdominal pain as a manifestation of the median arcuate ligament syndrome. Scand J Gastroenterol. 2004;39(12):1310-1313. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15743013. Accessed January 17, 2017.
  27. Harr JN, Haskins IN, Brody F. Median arcuate ligament syndrome in athletes. Surg Endosc Other Interv Tech. 2016;31(1):1. doi:10.1007/s00464-016-4948-0.
  28. Haskins IN. Excercise-related transient abdominal pain secondary to median arcuate ligament syndrome: a case report. J Sports Sci. 2016;34(13):1246-1249. doi:10.1080/02640414.2015.1106006.
  29. Muir B. Exercise related transient abdominal pain: a case report and review of the literature. J Can Chiropr Assoc. 2009;53(4):251-260. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2796944&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  30. Plunkett BT, Hopkins WG. Investigation of the side pain &quot;stitch&quot; induced by running after fluid ingestion. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(8):1169-1175. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10449020. Accessed January 17, 2017.
  31. Rost F. Stitch, the side pain of athletes. N Z Med J. 1986;99(804):469. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3461379. Accessed January 17, 2017.
  32. Morton DP, Callister R. Influence of posture and body type on the experience of exercise-related transient abdominal pain. J Sci Med Sport. 2010;13(5):485-488. doi:10.1016/j.jsams.2009.10.487.
  33. Spitznagle TM, Sahrmann S. Diagnosis and treatment of 2 adolescent female athletes with transient abdominal pain during running. J Sport Rehabil. 2011;20(January 2016):228-249. doi:10.1123/jsr.20.2.228
prijavi se za blog
blog prijava na newsletter

Autor bloga

Tin Gojević, mag. cin.

Magistrirao kineziologiju u području kineziterapije i student je diplomskog studija fizioterapije na Sveučilištu u Leuvenu – Belgiji. Trener je u atletskom klubu i školi trčanja Perpetuum Mobile, specijalnost mu je razvoj izdržljivosti te je autor blogova i predavač na Fitnes Učilištu od 2017.godine.

Povezani blogovi

  • Mjesečnica, poznata i kao menstruacija, predstavlja prirodni ciklus s kojim se žene susreću svakog mjeseca. Za mnoge od nas, ovo je vrijeme obilježeno...

  • rema ACSM-u (2), funkcionalni fitnes definiran je kao oblik treninga koji koristi jakost za unaprjeđenje ravnoteže, koordinacije, proizvodnje sile, sn...

  • Bol je evolucijsko nasljeđe koje ima za funkciju da nas upozori na nered u sustavu. Slično kao i lampica na autu koja odjednom zasvijetli. Bol je ne...