Ljudsko je tijelo bioplastično, što znači da će se mijenjati pod utjecajem nekih vanjskih i unutarnjih stimulusa. Svaki će se organizam na svoj jedinstven način adaptirati na te promjene. Adaptacija je u svojoj osnovi veća ili manja kompenzacija: tijelo će negdje uzeti da bi drugdje nadomjestio. Sve dok tijelo funkcionira u toj „izmjeni dobara“ možemo reći da sustav uspijeva optimizirati minuse.

Druga je situacija kad je stimulans prejak ili se desio u kratkom periodu, ne dajući puno vremena za adaptaciju tkiva. To bi bio primjer naslovne teme ovog bloga.

Diastasis recti abdominis je ispupčenje na centralnoj tetivi trbuha radi lateralnog (bočnog) razmicanja mišićnog trbuha rectus abdominsa. Razmicanje se dešava zbog brze ekspanzije trbušne šupljine, bez mogućnosti prilagodbe okolnog tkiva (veći broj trudnoća, naglo debljanje, pretilost, abdominalne operacije..). Istegnuta i istanjena centralna tetiva dovodi do estetskog problema, bolova u donjem dijelu leđa, disfunkcija u aktivaciji trbušnih mišića i općenito narušava kvalitetu života.

Ovaj se problem može adresirati trenažno (rehabilitacijski) ili operativno, ovisi o stupnju ozbiljnosti.

MEHANIZAM NASTANKA DRA

Prsna, trbušna i zdjelična šupljina su odijeljeni prostori koji sadrže organe. Prsna i zdjelična imaju definirane koštane strukture (prsni koš s rebrima i konkavitet zdjelice). Zato je teško govoriti o povećanju volumena prsnih ili zdjeličnih organa do točke gdje će znatno proširiti i kosti (osim normalnim rastom i sazrijevanjem).

Trbušna šupljina s druge strane nema koštanu potporu, pa se za svoj integritet mora osloniti na mišiće, tetive i aponeuroze. Kako je navedeno tkivo „meko“ tako je i podložno istezanju. Kod istezanja bilo kakvog materijala, ono će reagirati na podražaj do točke elastičnosti, a onda će dati otpor. Istezanje će se nastaviti na onim dijelovima koji još imaju rastezljivosti, u našem slučaju – na lokaciji linee albe. Ova tetiva je ranjiva iz još jednog razloga: na 2/3 svoje dužine probodena je pupkom što je u startu čini strukturalno slabijom. To je ujedno i mjesto gdje će DRA imati svoju najčešću pojavnost.

Ekspanzija sadržaja trbuha (plod tijekom trudnoće, volumen unutarnjih organa kod pretilih osoba, naglo debljanje ili pojedine bolesti) čini povećani unutarnji pritisak na prednji dio trupa. Rectus abdominis se samo našao na mjestu najvećeg izboja i započinje pomicanje lateralno, zajedno s ostalim širokim tetivama. To što DRA stanje nosi rectus abdominis u nazivu ne znači da je to isključivo njegov problem.

DIJAGNOSTIKA

U praksi najčešći način kojim će terapeut ili trener procijeniti međurektusni razmak jest:

• poleći osobu na leđa: zamoliti da podigne glavu i obje noge s podloge (kuk i koljeno u fleksiji pod 90°)
• potražiti prstima položaj linee albe: od vrha prsne kosti (ksifoidni nastavak) do grebena stidne kosti
• palpirati uzduž tetive i detektirati eventualni rascjep (mjesto gdje prst uđe u meko tkivo trbuha)

U kliničkoj praksi koriste se kaliperi, ultrazvuk ili topografska pretraga (CT).

KOJA JE NORMALNA, A KOJA PATOLOŠKA ŠIRINA LINEE ALBE?

Mnoga istraživanja danas pomiču vrijednosti međurektusnog razmaka, uzimajući u obzir starost, zdravstveno stanje osobe i broj trudnoća. Testut i Latarjet su 1948. godine objavili normalne vrijednosti širine linee albe: 9-14 milimetara ispod ksifoida i 18 milimetara u području pupka. Istraživanja danas spominju normalnu (fiziološku) razdaljinu između desnog i lijevog trbuha RA od 2 centimetra iznad i 3 centimetra u području pupka. No, pregledom literature uočit ćemo različite vrijednosti te razdaljine jer su subjekti mjereni po kriteriju broja trudnoća, godišta (mlađe ili starije od 45 godina), antropometiji i tjelesnoj masi. Na nedavnoj konferenciji o DRA stručnjaci su se usuglasili da će klasifikacija patološkog racjepa biti:

1. blaga DRA – manja od 3 cm
2. umjerena DRA – 3 do 5 cm
3. teška DRA – 5 cm i više

LIMITACIJE U KRETANJU OSOBA S DRA

Radi repozicioniranja prednje trbušne stjenke osobe s DRA imaju oslabljen cijeli trbušni zid, što se posljedično manifestira na:

• smanjenu fleksiju trupa (prilikom čega je izbočina najviše vidljiva)
• smanjenu mogućnost rotacije (jer su se oba kosa trbušna mišića povukla posteriorno)
• izmijenjena je biomehanika disanja (osoba diše u gornji dio prsnog koša, angažira vratne mišiće, diše paradoksalno udisajem uvlačeći trbuh)
• osoba teško širi prostor ispod rebara, rebra se ne spuštaju prema zdjelici tijekom udisaja i nemaju lateralnu ekspanziju
• moguća dominacija leđnih ekstenzora koji povlače zdjelicu u prednju rotaciju
• osoba nema dovoljnu motoričku kontrolu nad kontrakcijom trbušnog zida, pa angažira mišiće zdjelice, donjih leđa, prsiju i vrata kako bi nadomjestila stabilnost trupa

VJEŽBE KOREKCIJE

Pošto je DRA problem motoričke kontrole i izmijenjene aktivacije svih trbušnih mišića, korekcija treba ići u smjeru normalizacije koncentrične i ekscentrične kontrakcije RA, TVA, kosih trbušnih mišića i dijafragme.

1. „krokodilsko disanje“ – ležaj na trbuh, udisaj činiti u područje iznad zdjelice. Pošto postoji tvrda podloga ispred trbuha u koji upuhujemo zrak, ekspanzija šupljine će se dešavati bočno i posteriorno (u područje bubrega, rekli bismo)
2. korekcija dijafragmalnog disanja u položaju ležaja na leđima (kuk i koljeno pod 90° = supine 90-90). Obratiti pažnju na spuštanje i širenje dijafragme. Taktilno naznačiti što je cilj vježbe asistirajući rebra prema zdjelici
3. tenzionirano disanje u položaju supine 90-90 uz generiranje intraabdominalnog tlaka (IAP)
4. progresija supine 90-90 uz ekstenziju kuka ili dodavanje vanjskog opterećenja u ruke. Inzistirati na ekstenzivnosti bočnih i posteriornih komora prilikom generiranja IAP-a
5. bočni upor s fokusom na udisaj i širenje rebra koja su pozicionirana gore – izdisaj i kontrakcija trbušnih mišića na strani uporišne ruke
6. statičke vježbe rotacije trupa – otpor daje trener rukom modelirajući tako intenzitet vježbe. Progresija ide u smjeru jačeg otpora ili veće rotacije u početnoj poziciji
7. vježbe dinamičkih rotacija trupa uz progresiju elastičnim trakama
8. vježbe kontrakcije trbušnog zida u položajima upora pred rukama, pretklona, čučnja, stajanja na jednoj nozi ili bilo kojim životnim pozicijama u kojima osoba boravi većinu vremena

Pomoćne metode su manualne tehnike tkiva, zatim asistencija terapeuta u smjeru „zatvaranju procjepa“ tijekom izvođenja vježbi i kinesio taping koji se često koristi u praksi.

No naglašavam da niti jedna pomoćna metoda ili nošenje steznika neće dovesti mišiće u balans kao sustavno i pametno vježbanje koje adresira razinu centralnog živčanog sustava. Svim mišićima trbušnog zida potrebno je normalizirati kontrakciju, restaurirati mogućnost ekscentrične i koncentrične faze, te omogućiti da optimalno surađuju s dijafragmom.